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このページからTERRA小屋への参加申し込みがおこなえます。
参加費が振り込まれたことが確認されましたら正式な参加登録となりますのでご注意ください。正式な参加登録完了のお知らせが来ない場合は下記の窓口までお手数ですがご連絡下さい。
オブザーバーとしても参加可能です。お問い合わせください。
 
■ 下記項目にご記入の上、送信ボタンを押してください。
氏 名:
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医院名・技工所名: (必須)
住所:
年 齢:
性別:
電 話:
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FAX:
E-Mail:
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TERRA小屋 お問い合わせ窓口はこちら
管理人 寺西歯科医院  安藤智也 
TEL:03-3582-4400 FAX:03-5561-0570
振込先:三井住友銀行 赤坂支店 (普)8332809 テラコヤダイヒョウナカマルジュン
 
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